치료비 경감제도(산정특례) 암, 심뇌혈관질환, 희귀, 난치질환 등

높은 진료비가 발생하는 중증질환인 암, 심뇌혈관질환, 희귀, 난치질환 등으로 상급종합병원 진료가 필요하면 정부 복지시책에 따라 적용되는 치료비 경감제도인 산정특례제도를 통해 치료비 부담을 줄일 수 있습니다.

일반 환자에 비해 산정특례 환자는 중증질환 종류에 따라 급여항목인 본인 부담률이 줄어들고 연말정산 소득공제 시 인적공제에 장애인 공제 적용되어 세제혜택도 받을 수 있습니다. 일반 환자일 경우 급여항목 중 입원 본인부담 20% 공단부담 80%, 외래 본인부담 60% 공단부담 40%, 약국 본인 50% 공단부담 50%를 산정특례 환자 적용 시 급여항목 중 전체를 본인부담 5~10% 공단부담 90~95%로 본인부담률이 줄어듭니다.

 

암 산정특례

암 산정특례는 요양급여의 본인부담금을 5년간 5%로 경감되며 확인일로부터 30일 이내 등록 신청 시 확진일부터 소급으로 적용됩니다. 종료 시점에 잔존암, 전이암, 추가 재발로 항암치료를 계속 진행하고 있다면 재등록 요청이 필요하고 종료 시점 3개월 전부터 신청이 가능하고 담당 의사가 건강보험 산정특례 등록 신청서를 작성해 줍니다.

 

심뇌혈관질환 산정특례

심뇌혈관질환의 산정특례는 요양급여의 본인 부담금을 30일간 5%로 경감됩니다. 뇌혈관 질환은 보건복지부에서 고시한 뇌혈관질환 상병명을 진단받고 수술을 받은 경우, 중증 뇌출혈 환자가 급성기(발병 1~7일 내) 입원 치료를 받은 경우, 뇌경색 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 NIHSS가 5점 이상인 경우가 가능합니다. 심장질환은 보건복지부에서 고시한 심장질환 상병명 진단 후 수술, 약제 투여를 받은 경우, 복잡 선천성 심기형 환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일 이내가 가능합니다. 기준에 부합할 경우 별도의 등록이나 신청서 제출 없이 자동으로 적용됩니다.

희귀, 난치질환 산정특례

희귀, 난치질환의 산정특례는 요양급여의 본인부담금을 5년간 10%로 경감됩니다. 확진일로부터 30일 이내 등록 신청하면 확진일부터 소급 적용됩니다. 종료 시점에 희귀 질환, 중증 난치질환으로 계속 치료 중인 경우 종료 예정일 3개월 전부터 재등록 신청이 가능하고 담당 의사가 건강보험 산정특례 등록 신청서를 작성해 줍니다.

 

기타 질환 산정특례

결핵의 산정특례는 요양급여의 본인부담금을 결핵치료기간 동안 0%로 경감됩니다. 중증화상의 산정특례는 요양급여의 본인부담금을 1년(6개월 연장) 동안 5% 경감됩니다. 중증외상의 산정특례는 요양급여의 본인부담금을 30일 동안 5%로 경감됩니다. 중증치매의 산정특례는 요양급여의 본인부담금을 V800은 5년, V810은 연 60일 또는 120일(5년간) 10%로 경감됩니다.

 

아동 산정특례

아동의 산정특례는 입원 치료 시 생후 28개월 이내 입원했다면 퇴원 때까지 요양급여의 본인부담률 0%로 적용되고 15세 이하라면 요양급여의 본인부담률을 5%로 적용됩니다. 외래 진료 시에는 조산아(재 태기 간 37주 미만) 및 저체중(2.5kg 이하) 출생아라면 요양급여의 본인부담률 5%로 신청일부터 만 5세까지 적용되고 1세 미만 아동은 요양급여의 본인부담률 20% 적용, 1~6세까지는 요양급여의 본인부담률 42%로 적용됩니다.